Édito - AE #26 par le Pr Olivier Cottencin
Pr Olivier Cottencin, Professeur de Psychiatrie et d’Addictologie.
Université de Lille - CHRU de Lille
Aujourd’hui, la prévention des risques et la réduction des dommages doivent être une préoccupation autant des équipes de soin que des spécialistes de la prévention ou de la promotion de la santé. Toutefois, force est de constater qu’elles demeurent dans l’esprit de nombre de soignants comme une option « bas seuil ». Bien sûr l’abstinence de toute substance psychoactive préserve la santé, mais nous sommes bien obligés d’admettre que dans certains cas le « dogme de l’abstinence » est devenu contre-productif étant donné qu’il ne s’adresse qu’à un faible nombre d’usagers (souvent les sujets les plus en difficulté et pour qui l’abstinence est la plus difficile à maintenir).
La réduction des dommages est en réalité un véritable acte thérapeutique qui entre dans le cadre d’une médecine personnalisée, centrée sur les désirs et les capacités du patient. Elle permet à chaque patient avec le regard bienveillant d’un soignant de se positionner sur le plan motivationnel sans crainte de jugement, de repenser ses pratiques et modalités de consommation, de s’interroger sur les bienfaits de la substance, pour pouvoir mieux admettre les risques consentis et les dommages identifiés.
L’addiction ne concerne pas que la dépendance à une substance, elle concerne aussi l’usage nocif dont on sait qu’il est réversible vers une consommation dite contrôlée, pourvoyeur d’une amélioration franche de la santé (même chez des sujets avec des comorbidités somatiques ou psychiatriques établies)… pourvu qu’on aborde au moins une fois la question avec le sujet dès que l’occasion se présente.
Certes, les moyens à notre disposition en prévention grand public sont aujourd’hui trop centrés sur des messages de peur et de maladie et n’ont finalement pour effet que de ne convaincre que les convaincus. En d’autres termes ce sont ceux qui en ont le moins besoin qui sont les plus touchés par le message de prévention (Effet Saint Matthieu). Pourtant des actions d’éducation ou de promotion de la santé (nutrition, tabac ou alcool) en population générale ont montré leur efficacité auprès des publics les plus jeunes mais aussi auprès de leurs parents… par un phénomène intéressant de « rétro-éducation ».
Mais les outils de prévention au plus près de l’individu doivent encore être développés, notamment auprès de professionnels de santé plus habitués à prescrire des programmes thérapeutiques plutôt que d’initier des actions de prévention auxquelles ils ne sont que peu formés ou peu sensibles. L’approche motivationnelle (et ses dérivés) a fait faire de réels progrès dans le relationnel soignant-soigné… tant dans le domaine des addictions que de celui des soins aux personnes souffrant de maladies chroniques. « Revenez quand vous serez motivé » n’est plus une réponse acceptable. Il est indispensable de débuter le traitement là où se situe le patient plutôt que là où le thérapeute voudrait qu’il soit. Admettre que le bénéfice obtenu par la réduction de la consommation correspond à un objectif d’amélioration autant en termes de santé publique qu’à titre individuel est déjà une démarche thérapeutique à l’efficacité considérable.
Ainsi pour qu’une action de prévention soit efficace, il faut permettre au sujet d’être acteur de sa santé et laisser le soignant n’être que son conseiller. Deux limites sont encore identifiées presque comme des obstacles. L’absence de représentation sociale de l’usage nocif et la contrainte aux soins, longtemps désignée comme un frein à la motivation alors qu’elle peut être en réalité un moteur de changement considérable.
Moins de 10% des « més-usagers » accèdent aux soins alors que l’efficacité de leur prise en charge est reconnue. Question d’image ? Très probablement. Question de communication ? Certainement. Il est temps que nous apprenions à mieux communiquer dans nos actions de prévention comme de soins que ce soit en individuel ou en collectif. Les outils sont là, les vendeurs le savent bien… alors pourquoi pas nous ?